Aunque habitualmente utilizamos una serie de técnicas regladas para cada tipo de intervención quirúrgica, cada cirujano, con el tiempo y la experiencia, acaba modificándolas para adaptarlas a su forma personal de trabajar. Esto se aplica también al material quirúrgico que utilizamos. Probablemente la rinoplastia es unos de los procedimientos en los que más se manifiestan las preferencia por determinado instrumental, y habitualmente cada cirujano acaba teniendo su propia caja con el material con el que se encuentra más cómodo.
Si tienes curiosidad, vamos a hacer una revisión muy visual de los instrumentos quirúrgicos que solemos utilizar. Este recorrido incluye muchos nombres propios de los cirujanos que los han ido creando: Maurice Cottle, Jacques Joseph, John Converse…, nombres familiares para cualquier cirujano. Vamos allá.
Si tuvieramos que elegir un solo intrumento como representativo de la cirugía nasal, ese es sin duda el despegador de Cottle. Es un instrumento doble con un extremo que utilizarmos más frecuentemente en forma de “cabeza de cobra”, que servirá para separar planos, desinsertar, cortar, empujar, movilizar…
Utilizaremos también otro tipo de despegadores, que nos serviran también como periosteotomos. Un clásico es el de Joseph.
Los rinoscopios son, por supuesto, otros de los instrumentos básicos, tanto para la exploración en consulta como para la cirugía nasal. En quirófano los utilizaremos de diversas longitudes dependiendo de la profundidad de la fosa nasal a la que estemos trabajando.
Otro elemento básico en general en cirugía son los separadores. Son instrumentos que utilizamos para retraer tejidos. Son igualmente muy específicos para los diferentes procedimientos, auque a menudo se relacionan más con el tipo y la delicadez del procedimiento que con la intervención en particular. Por ejemplo, el Desmarres (arriba en la imagen siguiente) es un separador palpebral que utilizamos habitualmente también como separador de venas, y en otra cirugía delicada, como la rinoplastia.
Tenemos muchas más opciones de separadores.
Y mencionaremos dos más. El separador de Aufricht es un elemento básico para el manejo de dorso en rinoplastia por abordaje cerrado. Es un separador acodado que nos permite acceder al dorso a través de la incisión intercartilaginosa. Es también adecuado para la rinoplastia abierta, pero en este segundo caso tenemos otras opciones.
El retractor de columela de Gruber nos permite un manejo cuidadoso del colgajo cutáneo en los abordajes de rinoplastia abierta.
Seguimos con los osteotomos.
Para poder movilizar las estructuras óseas de la nariz, primero tenemos que fracturarlas. Son fracturas controladas diseñadas para reposicionar cada fragmento en la posición deseada. Endonasales o percutáneas, laterales, paramedianas, transversas… cada nariz necesita su planificación. Utilizamos para ellos distintos tipos de cinceles y escoplos. ¿Rinoplastia ultrasónica? La sección de hueso (osteotomía) con dispositivos de ultrasonidos tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y no ha demostrado ser mejor. No es demasiado importante. Lo importante es el cirujano… y que los osteotomos estén bien afilados, idealmente antes de cada uso (para ello debemos disponer de una piedra de Arkansas u otra buena piedra de afilar).
El cincel es un osteotomo con el borde más grueso y biselado, que nos permite en cierto modo “esculpir” los bordes del hueso. Hay instrumentos específicamente diseñados para cada gesto quirúrgico sobre el hueso.
Las limas.
Las limas normalmente las usaremos para regularizar los fragmentos óseos después de las osteotomías. Están numeradas según el grosor: a mayor número el grano es más fino. Usaremos primero las de grano grueso (con las que podemos no solo regularizar, sino también eliminar tejido, como por ejemplo una giba), y luego iremos progresivamente disminuyendo el grano (y aumentando el número). Habitualmente son instrumentos dobles con dos grosores correlativos.
Disponemos también de una lima curva para rebajar la zona de la glabela (raiz nasal).
Existen determinados instrumentos, que aunque están diseñados lada la reducción de fracturas, pueden utilizarse también para la movilización de fragmentos en rinoseptoplastia.
Las tijeras son un mundo en sí mismo dentro del instrumental quirúrgico.
Algunas son material estándar para casi cualquier tipo de cirugía, como las tijeras de Metzenbaum, que son las que usamos habitualmente para la disección, o las tijeras de Mayo, para cortes más rudos o para cortar hilos, ambas en sus versiones rectas y curvas.
No obstante existen tijeras específicas para determinadas secciones en cirugía nasal. La mayoría tienen un diseño acodado para poder se introducidas manteniendo el campo de visión, como las tijeras de Heymann, anguladas en el plano vertical, o las de Fomon, en el plano horizontal.
Otra tijera básica en rinoplastia, particularmente para el trabajo en la punta, es la tijera de Converse, una pequeña tijera angulada para el corte y disección muy finos.
Pinzas. Utilizaremos pinzas finas (tipo Adson) para manipular los tejidos. Otra característica que define las pinzas es el diseño del extremo de prensión. De manera general las hay dentadas y no dentadas, y otras con diseños específicos, por ejemplo para la manipulación de cartíalago, que deben sujetarlo, pero no machacarlo.
Los aspiradores nasales tienen un diseño acodado para permitir el trabajo en en interior de las fosas nasales.
Necesitaremos también otro material quirúrgico básico, como un mango de bisturí.
Los mangos permiten montar hojas de bisturí de diferentes tamaños y diseños. Los mangos más habituales son el número 3 y el número 4. Normalmente el rinoplastia usaremos el mango número 3, que nos permite montar hojas más pequeñas (la del 15 o la del 11).
Otro elemento básico es el porta-agujas. Dado que utilizaremos habitualmente suturas muy finas, el porta será igualmente delicado.
Las pinzas de Blakesley nos sirven para cortar y extrar fragmentos de hueso y de cartílago. Las pinzas de Luc nos permiten secciones mas ridas sobre tejido óseo.
En rinoplastia frecuentemente utilizaremos injertos. Lo más habitual es hacerlo con fragmentos de cartílago autólogo, es decir, del propio paciente. Normalmente procederán del cartílago septal (porciones desviadas de cartílago sobrante, o en cualquuier caso respetando suficiente cartílago septal para que mantenga su función básica de soporte). En ocasiones utilizaremos cartílago auricular, y cuando necesitamos un buen soporte estructural con un cartílago resistente, cartílago costal. Existen infinidad de tipos de injertos, pero un denominador común es que que necesitamos ser muy precisos en su diseño y colocación, y si son bilaterales, alcanzar la mayor simetría posible. Para esto nos ayuda clasicamente el Sheen grid, una cuadrícula milimetrada para medir los injertos (también sirve como soporte para tallarlos).
Normalmente los injertos los tallaremos para darles la forma y el tamaño deseados, pero en otras ocasiones necesitaremos cambiar su consistencia. Es muy típico utilizar el cartílago “aplastado” hasta con seguir una fina lámina maleable. Utilizaremos para ello un crusher.
Necesitaremos, para esto, y sobre todo para usar los escoplos, un martillo. La técnica de golpeo con el martillo es también importante.
Finalmente, hay dos elementos sobre los que tengo una opinión muy personal. Personalmente los considero obsoletos porque son instrumentos que realizan una función que desde mi punto de vista se hace mejor con otro instrumental, pero aquí están.
El retractor de columela está diseñado para “retraer” la columela para realizar la incisión inicial hemitransfixiante para el acceso al septo nasal.
Y otro de los clásicos. El bisturí rotatorio de Ballenger. El Ballenger se diseñó para la septoplastia de Killian, una técnica en desuso basada en un concepto erróneo de resección máxima.
Esta sería una Caja de Rinoplastia bastante estandar.
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J Granell, 5 de enero de 2025.
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